WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ

na rok szkolny ............ / ..............

kandydata zamieszkałego poza obwodem szkoły

 

DANE OSOBOWE KANDYDATA :

Nazwisko ……………………………....… Imię …………………..…....………..……….............................................

Data urodzenia …………………………………………………………………............................................................

 

PESEL

 

 

w przypadku braku nr PESEL  - seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

 

 

 

Adres zamieszkania kandydata:

Miejsce zamieszkania:   Miejscowość …………………………………….................................................................

Kod pocztowy …………………………………… Ulica ………………………………………….….............................

Nr domu ………….……. Nr lokalu …………….......................................................................................................

 

DANE OSOBOWE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH

Nazwisko matki/opiekunki ……………………...……….. Imię matki/opiekunki …………………………………

Adres zamieszkania: Miejscowość ……………………………… Kod pocztowy …………………...........................

Ulica ………………………………………….… Nr domu ………….……. Nr lokalu ……………...............................

Nr telefonu kontaktowego …………………………………… Adres poczty elektronicznej ………...........................

 

Nazwisko ojca/opiekuna………………....... ……  Imię ojca/opiekuna………………………………….…... ….

Adres zamieszkania: Miejscowość ……………………………… Kod pocztowy …………………........................

Ulica ………………………………………….… Nr domu ………….……. Nr lokalu ……………...............................

Nr telefonu kontaktowego …………………………………… Adres poczty elektronicznej ………...........................

 

         Adres miejsca zameldowania rodziców/opiekunów prawnych i kandydata ………………………………………............

 

           …………………………………………………………………………………………………………………………………….................................

 

Szkoła obwodowa ………………………………………………………………………………............................................

 

Wskazanie kolejności wybranych publicznych szkół ........................................................

1) .......................................................................................................................................

2) .......................................................................................................................................

3) .......................................................................................................................................

    (w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych)

 

 

Uwagi: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..............

 

Oświadczenie o kryteriach branych pod uwagę w postepowaniu rekrutacyjnym – załącznik nr 1

Lista dokumentów, które można dołączyć do wniosku – załącznik nr 2

 

 

 

………………................., dnia …………………… r.                                                                    ………………………………………............

(miejscowość)                 (data)                                                                                                    (podpis rodziców/opiekunów prawnych)

 

Załącznik nr 1

do wniosku o przyjęcie  do klasy I szkoły podstawowej

na rok szkolny ................................

kandydata zamieszkałego poza obwodem szkoły

 

 

OŚWIADCZENIE

 

 

Ja, niżej podpisana/y ……………………………………………………………................................................................

                                                                              /imię i nazwisko/

 

oświadczam, dziecko .....................................................................................................................................................

 

                                                     (imię i nazwisko kandydata)

 

zamieszkała (-y) poza obwodem szkoły, spełnia następujące kryteria brane pod uwagę w postępowaniu rekrutacyjnym:

 

 

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

 ………………., dnia …………………… r.                       ………………………………………

                  (miejscowość)                 (data)                                                                             (podpis rodziców/opiekunów prawnych)

 

 

Załącznik nr 2

do wniosku o przyjęcie  do klasy I szkoły podstawowej

na rok szkolny ................................

kandydata zamieszkałego poza obwodem szkoły

 

DO WNIOSKU MOZNA DOŁĄCZYĆ:

 

1. Dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów:

1)    oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata,

2)    orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. 2021 poz.573)

3)    prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem,

4)    dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2020 r. poz. 821.),

5)    oświadczenia potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący.

 

Dokumenty, o których mowa w załączniku nr 2 do wniosku (ust. 1 pkt 2, 3, 4 ) mogą być składane także w postaci kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica lub prawnego opiekuna.

 

Szanowni Państwo

1.       Administratorem Państwa danych osobowych jest  Zespół Szkół w Mieszkowie, ul. Radliniecka 11, 63-200 Jarocin.

2. W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych można kontaktować się z inspektorem ochrony danych pod adresem iodo@jarocin.pl.

3. Dane osobowe przetwarzane są w celu przeprowadzenia rekrutacji, przyjęcia do szkoły a następnie realizacji zadań edukacyjnych, opiekuńczo wychowawczych oraz promocyjnych wynikających z przepisów prawa oraz statutu szkoły. Dane osobowe służą również do weryfikacji realizacji obowiązku szkolnego.

Przetwarzanie Państwa danych obywa na podstawie i zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa ochronie danych osobowych (art. 6 ust. 1 lit., c, e RODO, art. 9. ust. 2 lit g) oraz ustaw: Prawo oświatowe, Karta Nauczyciela, o systemie oświaty, o systemie informacji oświatowej, o finansowaniu zadań oświatowych a także rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej w sprawie sposobu prowadzenia dokumentacji.

4.       Podanie danych osobowych dzieci i opiekunów prawnych jest wymogiem ustawowym.

5.       Dane osobowe mogą być przekazywane innym jednostkom organizacyjnym Gminy, jednostkom nadzorującym (Gminie Jarocin lub Kuratorium Oświaty) zgodnie z wymaganiami przepisów prawa lub powierzane podmiotom przetwarzającym.

6.       Dane osobowe przechowywane będą przez okres wymagany przepisami prawa a szczególnie przepisami określającymi zasady postępowania z dokumentacją oraz przechowywania dokumentów, nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji.

7.       Przysługuje Państwu prawo żądania dostępu do Państwa danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania a także prawo do przenoszenia danych.

8.       Przysługuje Państwu prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych 00 193 Warszawa, ul. Stawki 2, tel. 22 531 03 00.

9.       Państwa dane nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym również profilowaniu.

 

Zapoznałem się/ zapoznałam się z treścią klauzuli informacyjnej:

 

 

 

………………………., dn………………..                ………………………………………………..............

           ^{(miejscowość)                                     data                                                                       (podpis rodziców/ prawnych opiekunów)}